国試まとめ「先端巨大症」

1.病態生理
病因としては、GHRH受容体のもとのGs蛋白の変異などにより自立的・恒常的な活性化が起こると想定されている。

図挿入(未完)

2.症状
1)初発症状:顔貌の変化(54%)頭痛(11%)視野障害(8%)耐糖能異常(4%)
日本内分泌学会雑誌Vol. 92 Suppl. HPT July 2016

2)臨床症状
頻度 頻度 頻度
四肢の肥大 97.2% 皮膚の肥厚* 38.5% 月経異常 43.2%
頭痛 37.6% いびき* 28.6% 多毛 23.2%
特異的顔貌 97.4% 関節痛* 50% 視野狭窄 19.3%
巨大舌 74.6% 手足のしびれ 29.0% 視力障害 20.2%
発汗増加 70.3% 倦怠感* 14.3%
*Pituitary (2017) 20:4–9
(参考)
厚生省特定疾患 間脳下垂体機能障害調査研究班 間脳下垂体機能障害疫学調査報告. 平成5年度総括研究事業報告書(1994)
先端巨大症の症状と合併症. ホルモンと臨床.52(9) 865-873(2004)

3)合併症

高血圧 36% 睡眠時無呼吸症候群 9%
糖尿病 34% 手根管症候群 8%
大腸ポリープ/癌 12% 心肥大 25.4%
甲状腺腫瘍 9%
日本内分泌学会雑誌Vol. 92 Suppl. HPT July 2016
厚生省特定疾患 間脳下垂体機能障害調査研究班 間脳下垂体機能障害疫学調査報告. 平成5年度総括研究事業報告書(1994)

3.検査
1)IGF1の高値:感度100%特異度91%
J Endocrinol Invest 22 29-34 (1999)
Endocr Pract 2012 Nov-Dec;18(6):817

2)負荷試験による反応異常

健常者 患者 感度 特異度
25gOGTT ↓ ↑ 64.7 % 95%
オクトレオチド試験 ↓ ↓ 正常化するのは -
60%程度*2
ブロモクリプチン試験 ↑ ↓ 正常化するのは -
20%未満*3
*2 J Clin Endocrinol Metab. 83(8)2646-2652(1998)
*3 Endocrinol Metab Clin North. 21(3)713-735(1992)
J Clin Endocrinol Metab. 83(2) 374-378(1998)

3)画像検査(vs他の分泌腫瘍)
MRIでのGH産生腺腫の診断は感度69%特異度29%
その他の画像所見として
手X線で手指末節骨の花キャベツ様肥大変形、足X線で足底部軟部組織厚heel padの増大が有名
J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jun; 96(6): 1633–1641.

4.治療
目標:先端巨大症における治療目標はGH<1.0ng/ml、IGF-Iの正常化である。
Eur J Endocrinol. 2008 Aug;159(2):89-95.

1)手術治療
治療の第1選択は、経蝶形骨洞的下垂体腫瘍摘出術である。
術前のソマトスタチン誘導体投与により、腫瘍縮小が期待されることがある。
J Clin Endocrinol Metab. 2009 May;94(5):1509-17.

2)薬物治療
手術後コントロール不良、または手術により十分な腫瘍摘出ができない場合に行う。
ソマトスタチンアナログ、ペグビソマント、ドパミンアゴニストの薬物療法がある。
Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Nov;2(11):875-84.
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国試まとめ「統合失調症」

1.病態生理の仮説
グルタミン酸/ドーパミン仮説:グルタミン酸作動性神経の機能不全が統合失調症の病態に関与するという仮説がUlm大学のKimらにより1980年に提唱された。統合失調症の患者では、NMDA受容体を介するGlu伝達が減弱することにより、セロトニン伝達の異常(=陰性症状)ドパミン伝達の過剰(=陽性症状)が出現すると考えられている。
精神経誌 (2009) 111 巻 7 号

2.症状
≪DSM-5の診断基準の概略≫
A: 陽性症状(妄想,幻覚,解体)+緊張病性の行動or陰性症状
おのおのが1カ月間、ほとんどいつも存在する。
①陽性症状
無題
*the international pilot study of schizophrenia WHO NO. 11, WINTER 1974
†Indian J Psychol Med. 2014 Jul-Sep; 36(3): 282–287. (n=56)
‡Bulletin of Clinical Psychopharmacology 2010;20:204-212

②緊張病性の行動
カタトニアを呈した患者(統合失調症で多いが気分障害などでも起こりうる)での症候の頻度
頻度 頻度
無言 63-84% 常同症 9-50%
凝視 55-57% 拒絶症 14-23%
不動 19-50% 抵抗症 10%
姿勢保持 40-47% 蝋屈症 0-4%
Iran J Psychiatry. 2011 Winter;6(1):7-11.
Psychol Med. 2005 Nov;35(11):1667-75.
緊張病型を呈するのは統合失調症の4%ほどである
Schizophrenia Bulletin, 28(3):415-^429, 2002.

③陰性症状:陽性症状よりも派手ではないが頻度は高い
意欲低下(79%)アンへドニア(68%)自閉(71%)会話の貧困(69%)自殺企図(53%)
Indian J Psychol Med. 2014 Jul-Sep; 36(3): 282–287.

※シュナイダーの一級症状の感度・特異度
シュナイダーの一級症状≧1つでの統合失調症(vs非統合失調症)での診断能は
感度28%特異度91%であるとの報告がある。
Schizophrenia Bulletin, Volume 3, Issue 4, 1 January 1977, Pages 608–616,
必ずしも現在は統合失調症に特異的とはされていない

考想化声(11.6%)思考奪取(21.4%)対話性幻聴(13.3%)考想伝播(9.8%)
批判性幻聴(13.3%)妄想知覚(6.3%)身体的被影響体験(11.6%)
Bulletin of Clinical Psychopharmacology 2010;20:204-212

B: 障害の始まり以降の期間の大部分で、仕事、対人関係、自己管理などの面で1つ以上の機能の水準が病前に獲得していた水準より著しく低下している。
仕事につけない(80%)衣類を破る(41%)自己管理できない(73%)他人への暴力(79%)家事ができない(84%)家具を壊す(63%)
Indian J Psychol Med. 2014 Jul-Sep; 36(3): 282–287.
C: 障害の持続的な徴候が少なくとも6ヶ月間存在する。
D: 統合失調感情障害と、うつ病または双極性障害の精神病性の特徴を伴うものが除外されている
E: 障害は、物質または他の医学的状態の直接的な生理学的作用の影響とはされない。

※結局、再現性の高い所見は何か?
「解体した思考・幻聴・被影響体験」が比較的頻度も高く、再現性もあり有用な所見となりうる
無題2
Br J Psychiatry. 156:388-94.1990(n=120)

3.治療
・どの抗精神病薬を選択するかに関しては、効果の程度よりも副作用における差を考慮して決定するのが妥当である。
J Psychopharmacol. 2011 May;25(5):567-620.
・治療抵抗性統合失調症では、クロザピンの使用を検討する
Arch Gen Psychiatry. 1988 Sep;45(9):789-96.

国試まとめ「大うつ病」

1.病態生理
A.モノアミン仮説:モノアミン類(ノルアドレナリン、セロトニン、ドパミン)は精神症状と密接な関連があることが示唆されており、モノアミン神経系の機能不全が気分障害(大うつ病・躁うつ病)の病因ではないかとする仮説が提唱されている。
(1)初期のモノアミン仮説
セロトニンには平常心を保つ、食欲や睡眠の調節を担う、不安を抑えるなどの機能が知られている。そこで、「うつ病患者ではセロトニン濃度の低下が起きているのではないか」とのセロトニン仮説が提唱された。現に、イミプラミン などの三環系抗うつ薬にはセロトニンの神経終末への再取り込み阻害作用が共通して認められ、うつ病の死後脳においてセロトニン濃度が低下していることが知られている。同様に意欲や覚醒、興味関心をつかさどるノルアドレナリンや喜びや気力を調節するドパミンの欠乏もうつ病の原因ではないかと考えられるようになった(モノアミン仮説)。
Am J Psychiatry: 1965, 122(5);509-22
Eur. J. Pharmacol.: 1969, 7(3);270-7
(2)受容体仮説
初期のモノアミン仮説は有力であるが以下のような批判があった。
・細胞外セロトニン濃度増加は抗うつ薬の単回投与でも得られるが、臨床上、抗うつ効果を得るには数週間の時間的ずれがある
・三環系抗うつ薬をラットに慢性投与すると脳内のセロトニンの濃度増加よりもβアドレナリンや5-HT2受容体数が減少の方が観察される
これらの矛盾を解決する新たな仮説として「うつ病の患者では、セロトニン合成能の低下があり、それが持続するとセロトニン受容体の感受性亢進が生じて、ストレスによりセロトニンが過剰に放出されてうつ病が発症する」という受容体仮説が1978年に提唱された
Pharmacol Sci 1:92-94, 1979
(3)神経細胞傷害仮説
以上のように、うつ病の病態としてはモノアミン欠乏の生化学的異常はあっても,神経細胞の変性などの器質的変化はないと想定されてきた。しかし近年、脳機能画像解析装置の発達に伴い、解剖学的構造のの詳細な体積測定が可能となり,うつ病患者では、海馬の体積有意に減少していること、この萎縮の程度がうつ病エピソードの回数と相関していることが相次いで報告された。
そこで、新たな仮説として、「うつ病患者では、セロトニンを介した海馬の神経新生の過程に異常が生じており、それが情動や報酬系に影響を与えているのではないか」との神経細胞傷害仮説が提唱された。新たな抗うつ薬の作用部位として注目されている。
Science: 2003, 301(5634);805-9

B.うつ病の神経基盤
うつ病患者の神経基盤として前頭前野の機能低下が報告されている。
・内側部は自己のイメージと関連し、その機能低下により患者では悲観的な自己像を持つ傾向にある
・外側部は思考やプランニングと関連し、その機能低下により患者では思考力・集中力の欠如が見られる
・眼窩部は動機付けと関連し、その機能低下により患者では悲観的で短絡的な思考を持つ傾向にある
さらに、その他の神経基盤として海馬の萎縮や扁桃体の異常賦活が知られ、情動や報酬系の異常に関連していると考えられる
精神神経学雑誌 第 111 巻 第 11 (2009) 1330-1344頁
第 129 回日本医学会シンポジウム うつ病の脳科学的研究:最近の話題

無題の画像
J Clin Psychiatry 61(suppl. 6), 24 (2000)

2.症状・診断基準
プライマリケアでは4.8-8.6%の有病率がある
≪DSM-5による診断基準の概略≫
(A)以下の症状のうち5つ(またはそれ以上)が同一の2週間に存在し、病前の機能からの変化を起している。
また、これらの症状のうち少なくとも1つは、
1:抑うつ気分または 2:興味または喜びの喪失のいずれかである。
また明らかに身体疾患による症状は含まない。

無題
ただし、この統計はDSM-ⅣTRの診断確定例による頻度である
J Nerv Ment Dis 2007;195: 905–911

(B)症状により、臨床的に著しい苦痛または社会的・職業的・他の重要な領域における機能の障害が引き起こされている。
(C)エピソードが物質や他の医学的状態による精神的な影響が原因とされない。
(D)大うつ病性障害の出現が、統合失調感情障害や統合失調症、統合失調症様障害、妄想性障害、他の特定あるいは特定不能の統合失調スペクトラム、他の精神病性障害でより説明されるものではない。
(E)躁病/軽躁病エピソードが存在したことがない。

≪うつ病のスクリーニング≫
PRIME-MD (2質問法)
過去1か月以内に
1)気分の落ち込み, 抑うつ, 希望喪失によりしばしば悩まされましたか?
2)意欲の喪失, 興味の喪失によりしばしば悩まされましたか?
外来患者において、感度87%、特異度78%LR(+) 2.6[2.1-3.2]LR(-) 0.15[0.08-0.28]

※プライマリケア医の「鬱っぽいな」の勘による診断は当てにならない
診断クライテリアやスコアを使用しない、プライマリケア医の診断では感度50.1%[41.7-53.0]、特異度81.3%[74.5-87.3] LR(+) 2.7, LR(-) 0.6
Lancet 2009;374:609-19

≪うつ病の身体症状≫
嘔気(51%)動悸・息切れ(38%)腰痛(36%)頭痛(27%)胸痛(27%)下痢(30%)
Psychopathology 34:230-235, 2001

3.検査
・甲状腺機能
1)デンマークの16万余名の登録データに基づく研究では、甲状腺機能低下と気分障害の入院リスクに有意な関連が認められていた。
Thyroid. 2005 Jul;15(7):700-7.
2)1,546名の反復性うつ病患者と884名の健常者を比較対象とした研究では、反復性うつ病群における甲状腺疾患はオッズ比2.78(95%CI1.55-5.01、p=0.00065)で有意に高い。
Br J Psychiatry. 2008 May;192(5):351-5.
・フェリチン
慢性疲労を訴える女性ではフェリチンが低下した患者が多く存在し、2003年のRCTにて貧血の有無にかかわらず、鉄剤を投与した結果、疲労感の自覚症状改善がみられた。
BMJ. 2003 May 24;326(7399):1124.

4.治療
(1)薬物治療
・単極性うつ病の外来治療成績は、抗うつ薬の間で相違ないという報告が多いため、副作用プロファイルから、個々の患者の身体状態や薬物相互作用、病型などに合わせて薬剤を選択するとよい。一般的にはSSRIなどの新規抗うつ薬が推奨するガイドラインが多い。Biol Psychiatry. 2007 Dec 1;62(11):1217-27. Epub 2007 Jun 22.
・抗うつ薬を使用する初期(4週間程度)にベンゾジアゼピン系薬物を併用してよい。
Biol Psychiatry. 1995 Nov 1;38(9):578-91.
・治療抵抗性のうつ病には抗精神病薬を抗うつ薬に併用することを考慮してもよい
Am J Psychiatry. 2009 Sep;166(9):980-91.

(2)ECT
治療抵抗性や、速やかな治療効果を必要とする場合にはECTを考慮する。
Lancet. 2003 Mar 8;361(9360):799-808.

≪予後・自殺率≫
気分障害と自殺の危険性は関連しており、単極性うつ病患者は、一般住民よりも自殺リスクが20倍高いといわれている。
Br J Psychiatry. 1997 Mar;170:205-28.

国試まとめ「ショック」

1.ショックの定義
ショックとは、全身性の循環不全により①組織灌流障害と②酸素代謝障害を来した病態であるを指す。したがって「ショックは血圧のみによって定義されるものではない」
しかしながら、「収縮期血圧≦90mmHg」と「普段より30mmHg低い」は簡便な指標として用いられる

※Shock Index>1.0
ショックの発見において頻脈(感度37%以下特異度79%AUC:0.56-0.74)血圧(AUC:0.56-0.79)よりもショック指数(AUC:0.77-0.84 )が有用であるとの報告がある
PLoS One. 2013;8(3):e57594.

※ショック患者の予後予測への乳酸値の有用性
・鑑別不能のショック患者で乳酸>4mmol/Lは予後不良因子
Science 1964;143(3613):1457-59
・17人のショック患者において、予後良好群は治療開始後1時間で乳酸値が10%減少した
Crit Care Med 1983;11(6):449-451

2.ショックの原因と病態生理
・心原性、循環血液量減少性、血液分布異常性、閉塞性の4つに分類できる
ショックの原因の頻度:N Engl J Med. 2013;369:1726-34
・皮膚温と頚静脈だけ確認すれば心原生・敗血症性・循環血液量減少性ショックは76(64-86)%で可能である
J Hosp Med. 2010 Oct;5(8):471-4.

1)心原性ショック(16%)
皮膚温 頸静脈
心原生 cold JVP≧8cmH2O
感度82%特異度79%
血液減少性 cold 怒張なし
さらにcracklesを確認すれば感度55%特異度100%で心原性ショックの鑑別が可能になる
J Hosp Med. 2010 Oct;5(8):471-4.

2)血液減少性ショック(16%)
原因は脱水か出血か
・起立試験によってhypovolemicな状態か診断できる
起立時に30/min以上の脈拍増加または起立不能で630mL以上の失血に対し感度97%特異度98%
JAMA. 1999 Mar 17;281(11):1022-9

・成人における脱水の所見
口腔内の乾燥(感度85%特異度58%)、舌の乾燥(感度85%特異度58%)
腋窩の乾燥(感度50%特異度82%)、窪んだ眼(感度62%%特異度82%)
・成人における貧血の所見


3)血液分布異常性ショック(66%)
①敗血症性ショック(62%)
皮膚温 頸静脈
敗血症性 正常~温かい 怒張なし
感度89%特異度68%
血液減少性 cold 怒張なし

②アナフィラキシーショック
蕁麻疹(85-90%)呼吸困難(45-50%)嘔気(25-30%)めまい(30-35%)
Lieberman P In: Allergy: Principles and Practice. Elsevier Inc, 2009. p. 1027-49 2009.

③神経原性ショック
頚髄損傷の患者の25.8%がSBP<100mmHgの神経原性ショックを来すがそのうち74.8%が徐脈を呈する
Resuscitation (2008) 76, 57-62

4)閉塞性ショック(2%)
心タンポナーデ:頸静脈怒張>3cmH2O(感度76%),奇脈(82%)頻脈(77%)
JAMA.2007 Apr25:297(16):1810-8

≪徐脈+ショックを来すことが報告されている病態≫
1)下壁梗塞の 65%で徐脈 +血圧低下を呈する
Am J Emerg Med. 2005 Oct;23(6):793-9
2)重症ショック、徐脈性不整脈の合併、薬剤の影響
Circ Shock. 1984;14(4):267-74.
3)腹部の出血→痛み→迷走神経反射
J Trauma 1998;45(3): 534–539.
4)神経原性ショック
Resuscitation (2008) 76, 57—62
5)副腎不全、高カリウム血症

3.治療(作成中)

1)輸液反応性の指標

2)カテコールアミン

国試まとめ「延髄外側症候群(Wallenberg症候群)」

1.病態生理
Wallenberg症候群とは、特に後下小脳動脈の閉塞で生じる延髄外側部の障害による一連の症候群を指す。病因としては動脈硬化性梗塞が最も多く63%を占めるとされるが、椎骨動脈解離が原因の15%程度を占めるとの報告もある。
Brain. 2003;126:1864-1872.
無題の画像


2.症状:「錐体路症状のない交代性の温痛覚異常」+「脳神経症状」

無題

Brain. 2003;126:1864-1872.
†Stroke. 1994;25:1405-1410.
J Neuropathol Exp Neurol. 1961;20(3):323-379.


3.検査
≪画像所見による病変の検出≫
CT画像(33名の患者)では、91%は正常で小脳梗塞所見を有するのは9%のみであった。
MRI画像(22名の患者)では、91%が異常所見を有していた。
Arch Neurol 1993 Jun;50(6):609

4.治療
血管閉塞の原因によって治療法は異なる。
・動脈硬化性であれば抗血小板療法、心原性であれば抗凝固療法が選択される。
Stroke 2011 Aug;42(8):e464,
・発症4.5時間以内なら、t-PA静注療法の施行も考慮される
Neurology 2005 Apr 12;64(7):1232
ただし、椎骨動脈解離の可能性がある場合には、治療の適応に慎重な判断を要する
プロフィール

紀藤碧

Author:紀藤碧
北国の医学生(現在5回生)。
たまに、個人的なことを書くかもしれませんが、国家試験のための勉強まとめが中心です。当ブログは、医学的な助言は一切行っておりません。病気の相談や医療的責任は負えません。できるだけ、エビデンスに基づこうとしていますが、所詮は試験対策ですのでご了承ください。

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